经导管主动脉瓣置换术（TAVR）被誉为引领“第四次心脏介入革命”的创新性技术。自2002年人体首例TAVR成功以来，TAVR在临床研究、适应证、操作技巧以及器械创新方面都得到巨大发展。目前，TAVR已经处于一个成熟阶段。然而，TAVR器械的研发和创新仍没有停滞不前。本文对最新TAVR器械的研发和创新做一综述。

　　Sapien 3为爱德华公司研发的Sapien系列瓣膜的第三个产品。其瓣膜支架含有向外反折的裙边，可以防止瓣周漏。手术时，Sapien 3的瓣膜支架一开始并非安装在输送系统近心端球囊之上，而是在球囊的远心端，当输送系统送出引导鞘管后，再回拉输送系统中推送管把瓣膜支架推到球囊上，瓣膜支架送达主动脉瓣环时，还需回撤推送管。这样设计可使得输送系统整体变得更小，缩小到14F（29mm瓣膜为16F）。输送系统同时具有很好可控性，使得输送系统的近心段可以调弯、保持更好的同轴性。其配套引导鞘管为可膨胀eSheath。

　　SAPIEN 3 Ultra是Sapien 3瓣膜系统改进升级版。两者瓣膜支架是一样，前者在输送系统上做了改进。SAPIEN 3 Ultra由于在球囊工艺上做了改进，瓣膜安装时候就在球囊上，省去了推送瓣膜回撤推送管的步骤，使得手术步骤更为简洁。同时，输送系统头端的鼻头更短，提高输送系统的通过性及减少对左心室的损伤。其鞘管为新一代Axela Sheath可膨胀鞘管，较之前eSheath也有改进，其在通过系统鞘管膨胀时候并不会产生裂隙，从而减少对血管损伤（eSheath膨胀后会产生纵向裂隙）。且对于所有尺寸瓣膜，均是使用14F鞘管即可。

　　Centera为爱德华公司研发的自膨胀瓣膜。相对于美敦力的自膨胀瓣膜，该款瓣膜有较大区别。它的镍钛支架很短，类似于球囊扩张式的瓣膜，使用牛心包瓣膜。支架的腰部有一条金属线，可以通过收紧此线实现瓣膜的回缩，从而实现可回收。输送系统为14F，可调弯，保证释放同轴性。电动释放手柄使得释放更加容易，单个术者就可以完成瓣膜释放。Centera瓣膜设计结合了自膨胀支架（可回收、支架变形性好）以及球扩式支架（短支架、低起搏器发生率）的优点，是一款较为优秀瓣膜。CENTERA临床结果出色，入选了203例患者，STS 评分6.1 ± 4.2%分，手术成功率为97.5%，3.5%患者重新回收调整位置释放。30天随访时，死亡率仅为1.0%，起搏器植入发生率仅为4.9%，致残性中风发生率为2.5%，仅有0.5%患者中度瓣周漏，无患者发生重度瓣周漏。一年随访时，起搏器植入为6.5%，无患者发生中度以上瓣周漏[2]。

　　Evolut R为美敦力CoreValve瓣膜的升级版。该瓣膜增强了瓣环处径向支撑力，裙边下端向下延长以防止瓣周漏。瓣膜支架更短，使得释放后支架同轴线更好。支架形态更偏向直筒状。更重要的是输送系统近心端设置了镍钛的套管，在瓣膜支架完全释放之前，可以把瓣膜拉回镍钛套管，实现可回收，从而可以重新调整瓣膜的位置。其输送系统自身含有内联引导鞘管（相当于无鞘技术），外径为18F，内径相当于14F，故其输送系统等同于14F。Evolut pro在Evolut R基础上，在支架下段包绕一层心包补片，以减少瓣周漏发生及起搏器植入发生率。Evolut pro一项早期研究中[3]，纳入60例患者，平均年龄83岁，STS评分6.4%，30天死亡率为1.7%，中度以上瓣周漏发生率0%，起搏器植入发生率为11.7%。该结果显示Evolut pro在防瓣周漏及降低起搏器植入方面较以往瓣膜有所改进。

　　Lotus Edge瓣膜是波士顿科学公司研发的产品，是Lotus瓣膜的升级版。Lotus瓣膜支架为镍钛合金构成，该支架在纵向伸长后短轴直径可缩短，从而达到可回收目的。该装置下段具有自适应密封圈，可以减少瓣周反流的发生率。Lotus Edge保留了Lotus全可回收、防瓣周漏、瓣膜早工作等优点。同时，输送系统进行改进，使得其更柔软弯曲；更为重要的有植入深度保护技术，以防止瓣膜进入流出道过深（图4），从而减少传导阻滞发生率。在既往临床试验中，Lotus起搏器植入率高达35.5%[4]。Lotus Edge有望较Lotus降低起搏器植入率。2019年4月，Lotus Edge瓣膜得到美国FDA批准上市。

　　ACCURATE neo是经动脉途径植入的自膨胀式瓣膜，也是镍钛合金支架、环上瓣设计。其独特设计在于含有锚定装置，可自动定位。其瓣膜释放和其他自膨胀瓣膜释放不同：一般自膨胀瓣膜先释放近心端，再释放远心端；ACCURATE neo先释放远心端，露出锚定装置，然后将瓣膜支架推向自体主动脉瓣环处，自动定位卡住后，再释放远心端的支架。它还含有防瓣周漏外裙边。远心端的支架网格孔径很大，不干扰瓣膜植入后冠脉介入治疗。支架下段有内层和外层均有心包覆盖，以防止瓣周漏。其输送系统相当于15F，配合使用的是Solopath球囊扩张鞘管，使用的时候打开球囊使得鞘管充分扩张变大，输送系统通过后，回抽球囊的液体使得鞘管回缩，可以缩短对血管的持续扩张时间，同时鞘管置入时外轮廓较小，从而降低了对髂股动脉的损伤。SAVI研究[5]入选1000例患者，手术成功率为98.7%，30天死亡率为1.4%，起搏器植入发生率为8.3%，2级及以上的瓣周漏发生率为4.1%。在一项新近采用倾向评分对照研究中，共入选1551例患者，对比了ACCURATE neo (n = 1,263）瓣膜和 Evolut PRO（n =288），患者平均年龄82岁，STS评分5.1%。倾向评分匹配（n=502）后，ACCURATE neo组和 Evolut PRO组的手术成功率（90.6% vs91.6%；p=0.751）和出院前中重度（II+）瓣周漏（7.3% vs 5.7%；p=0.584）相当。此外，ACCURATE neo组和 Evolut PRO组在30天内的临床结果没有显著差异，包括全因死亡率（3.2% vs1.2%；p=0.221）、卒中（2.4% vs2.8%；p=1.000）、新永久起搏器植入（11.0% vs 12.8%；p=0.565）。在最新一项大型随机对照研究中，入组739例患者（平均年龄82.8岁，STS评分3.5%），随机分为ACCURATE neo（N=367）和 SAPIEN 3组（N=364）。ACCURATE neo 30天主要终点和 SAPIEN 3未达到非劣效（24% vs 16%，P=0.42）。虽然两组30天死亡率（2% vs 1%）和脑卒中（2% vs 3%）无差异，但ACCURATE neo组急性肾损伤（3% vs 1%）和中度以上瓣周漏发生率更高（9% vs 3%）。ACCURATE neo2为ACCURATE neo升级版，主要是自防瓣周漏裙边上方面做了改进。

　　Portico瓣膜是波科研发的自膨胀瓣膜。和Evolut R有较多的相同点，同样可实现可回收、防瓣周漏。远心端的支架网格较大，瓣膜植入后对冠脉介入治疗干扰较少。采用环内瓣设计，人工瓣膜缝合在较低的位置，使得人工瓣膜在释放过程中较快工作。输送系统为18F，柔软性好，可360度打弯，通过性较好。Portico环内瓣设计的初衷是瓣膜支架打开一小部分，人工瓣膜即可工作。但是，就是这样的设计给它带来很烦。US IDE Trial研究发现，43%的Portico有亚临床的瓣膜血栓形成[8]，使得其临床研究一度被美国FDA叫停。后来研究显示，目前还没有临床依据显示亚临床的瓣膜血栓增加临床不良预后，其临床研究才得以继续。PORTICO-I 试验[9] 共入选有941名患者（82.4±5.9岁；65.7%为女性；STS评分：5.8%）。1年时，Kaplan-Meier全因死亡率、心血管死亡率、致残性卒中率和心肌梗死的估计分别为12.1%、6.6%、2.2%和2.5%。无严重瓣周漏，2.6%患者中度瓣周漏。在30天和1年时，新起搏器率分别为18.7%和21.3%。

　　JenaValve 是经心尖途径植入带有三个固定键的瓣膜，TF- JenaValve是JenaValve的经股动脉版本。JenaValve瓣膜为短支架，上端的网格孔较大，利于冠脉介入；支架外缘含有三个锚定件，可防止至三个主动脉窦底起到固定支架作用；人工瓣膜为环上瓣设计。JenaValve瓣膜释放先释放近心端锚定装置，然后将其推向自体主动脉瓣环处，自动定位卡住后，再释放近心端的支架，最后再释放远心端的连接装置。TF- JenaValve的输送系统为18F，带有调弯功能，保证释放瓣膜和主动脉瓣环同轴性。JenaValve瓣膜带有固定键的设计，使得其可以治疗主动脉瓣反流的病例以及冠状动脉开口较低的病例[10]。这一点和国产的J-Valve类似。

　　VitaFlow II是上海微创医疗器械有限公司研发的二代介入性主动脉瓣膜系统，具有可回收及防瓣周漏功能，属于二代介入性主动脉瓣。VitaFlow II瓣膜支架同一代的VitaFlow。VitaFlow II 输送系统为可回收，在结构上通过创新性的鞘管设计实现瓣膜释放可回收功能，即再次定位重新释放。输送系统的内外管设计具有增强结构，在保证释放的稳定性和准确性的同时实现了多向弯曲功能，从而降低对血管的损伤，减少血管并发症的几率。针对中国老年患者股动脉较细的特点，设置内联导管鞘，实现一体化穿刺功能，减少输送系统对血管损伤（相当于16-18F鞘）。

　　Venus-A plus 杭州启明医疗公司研发的二代介入性主动脉瓣膜系统，具有可回收功能。Venus-A plus瓣膜支架同Venus-A。Venus-A plus输送系统为可回收，在结构上通过创新性的鞘管设计实现瓣膜释放可回收功能。输送系统使用19F引导鞘管。Venus-A pilot在可回收功能基础上，增加了可调弯功能，以保证瓣膜释放时的同轴性。

　　TF - J-valve 为J-valve的经股动脉版，瓣膜设计基本同J-valve。自膨胀镍钛支架，支架外围有三个固定键，与JenaValve不同的是，JenaValve固定键和镍钛支架是焊接连接，而J-valve固定键和镍钛支架之间用细绳活动链接，这样有利于释放时固定键能在窦底活动，更好的贴合在主动脉窦底。其输送系统为18-22Fr，具有可调弯功能。瓣膜释放顺序与JenaValve类似。TF - J-valve探索性临床试验主要在加拿大进行，目前证实了技术可行性[11]。

　　冠脉堵塞是TAVR严重的并发症，其很可能导致致命性后果，是目前手术死亡及病人筛选失败主要原因之一。因为冠脉开口过低（10mm）或者主动脉窦较小（30mm）等解剖因素而放弃TAVR手术的病人在目前临床实践中并不少见。此外，一种经导管瓣膜撕裂技术（BASILICA）被发明，通过经股动脉送入器械，将位于冠脉开口附近的自体瓣膜撕裂，以防止植入人工瓣膜时引起冠脉堵塞。该技术目前被证实是可行的[12]。预防性烟囱技术也被用于预防冠脉阻塞[13]。

　　外科生物瓣衰败后，由于患者再次外科手术风险较高，经导管瓣中瓣植入瓣膜（Transcatheter valve-in-valve）是个不错的选择。经导管将第二个生物瓣膜植入现有外科瓣膜内，原有瓣环即限制了介入瓣膜的扩张并降低了瓣中瓣的有效开口面积。如果原有外科瓣膜较小（如19-21mm瓣膜），这个问题更为明显，患者术后会出现瓣膜-病人不匹配（prosthesis-patient mismatch，PPM）现象，术后仍存在高压差。研究显示，PPM、术后高压差与患者的生存率降低有关。生物瓣膜扩裂技术（Bioprosthetic valve fracture, BVF）应运而生。这就涉及到外科瓣膜的内径及其是否容易“打裂”，外科生物瓣膜有许多种类（带支架不带支架），而不同种类的外科瓣膜具有不同的特征。幸运的是，大部分外科生物瓣膜均可被高压球囊打裂，不管带不带支架。临床研究显示BVF可以明显提高介入瓣膜植入后的有效开口面积，降低跨瓣压差，是一项安全有效的技术[14]。

　　TAVR相关辅助器械包括脑保护装置（血栓过滤装置），可用于TAVR术中预防脑卒中的发生。目前研究显示脑保护装置可减少磁共振检测的脑缺血损伤体积，但临床症状改善上尚无足够依据[15]。这些器械包括Claret Montage Dual Filter System (Claret Medical Inc)、TriGUARD3 CEP Device、Ponit GUARD CEP Device 、FilterlexCEP Device (Israel) 等。TAVR扩张新型球囊有TAV 8球囊，成8字形的，中间有腰，在球囊扩张时可以卡在自体瓣膜处，防止瓣膜滑动，扩张时可无需快速起搏；True Flow 球囊，球囊中心为中空的，可允许通过血流，在球囊扩张时也无需起搏，且保持血流动力学稳定。其他创新器械包括瓣叶切开装置LeaflexAVRT、大血管出血监测装置（early bird）、新型大伤口血管缝合装置（MANTA、Vivasure PerQseal）。

　　总之，经过多次迭代更新，目前TAVR瓣膜支架系统已经到了相对完美的状态。目前临床研究结果显示，新型TAVR瓣膜支架系统具有较高安全性可有效性，为TAVR在低危人群中的应用提供技术基础。同时，随着适应证拓展，TAVR瓣膜支架仍有一定改进空间。TAVR相关新技术和辅助器械目前也取得较大进展，促使TAVR更加安全有效，向更广泛人群拓展。

　　医学博士，复旦大学附属中山医院副主任医师，亚太结构青年俱乐部（Y-CASH）黄金会员，上海医学会心血管分会结构性心脏病学组副组长，中华医学会会心血管分会结构性心脏病学组委员，中国心血管医师创新俱乐部（CCI）研发部部长，复旦大学十大医务青年（2017年），上海卫计委五四青年奖章获得者（2017年），复旦大学十佳优秀青年医生（2018年）。专注于结构性心脏病尤其是经导管心脏瓣膜治疗（TVT）方面临床工作及器械研究，个人完成TAVR手术400余台。申请国家发明专利15项，转化3项。发表SCI论文35篇，中文论文150余篇，主编专著2部。主持国家重点研发计划子课题、上海市科委课题等5项课题。

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