在临床工作中，宽QRS波心动过速是一种常见的心律失常表现。由于其可能由多种机制引起，因此其血流动力学变化及临床处理、药物治疗方法也存在显著差异。

　　一家医院就接诊了这样一位有些特别的患者，她在出现恶心、呕吐和腹泻后就诊，心电图显示了宽QRS波心动过速的表现，后续实验室检查提示急性肾损伤。这种宽QRS波心动过速可能由什么引起呢？让我们一起探究[1]。

　　三个月前，该患者确诊房颤并开始使用氟卡尼（100mg bid）、美托洛尔和阿哌沙班治疗，同时服用呋塞米（40mg bid）。

　　超声心动图检查显示左心室射血分数为60%，轻度二尖瓣反流和2级舒张功能障碍。入院前一个月的心电图显示窦性心律，PR间期190ms，QRS波时限100ms。

　　患者此次就诊时表现为焦虑、轻度呼吸困难和心动过速，心率为130bpm，血压94/52mmHg，否认胸痛。入院心电图（图1）显示单形性宽QRS波心动过速，心率130bpm，QRS时限220ms，伴右束支阻滞形态。实验室检查提示急性肾损伤，血肌酐水平为4.0mg/dL（基线mg/dL），eGFR 12mL/min/1.73m²，肌钙蛋白I 0.029ng/mL，血钠 132mEq/L，血钾 5.1 mEq/L，血镁、钙及磷均正常。

　　由患者入院心电图可见，心房扑动2:1下传，心房周期 230ms，伴严重室内传导延迟，QRS波时限较基线%），aVR导联明显R波（3mm）。

　　结合病史，患者三个月前确诊房颤并开始使用氟卡尼，而实验室检查显示急性肾功能损伤，可以推测肾功能不全导致氟卡尼的清除率下降，进而引起了氟卡尼中毒。

　　通常情况下房扑的心房率约300bpm，本例患者由于氟卡尼减慢心房传导，其心房率约260bpm，如果未联用β受体阻滞剂，则可能出现1:1房室传导进而导致室颤。

　　图2：入院12导联心电图示房扑2:1下传伴严重室内传导延迟（星号示aVR导联明显R波，箭头示房扑）

　　氟卡尼作为IC类抗心律失常药物，主要用于治疗和预防症状性房颤和室上性心动过速。氟卡尼通过阻断心脏电压门控钠通道Nav1.5，延缓动作电位0相去极化，从而延缓心脏传导。其半衰期为12-27小时，天辰手机app怎么安装！被细胞色素P450（CYP2D6异构体）在肝脏氧化，80%的清除依赖于肾脏功能。

　　氟卡尼的毒性并不常见，往往继发于特定心脏结构异常或严重肝肾功能异常，并还可能发生在伴有低血容量、低钾血症、低钠血症以及携带致CYP2D代谢能力下降的等位基因的患者。氟卡尼中毒的临床表现包括头晕、癫痫发作、视觉异常、窦性停搏、房室阻滞及室性快速性心律失常。

　　氟卡尼中毒相关死亡率可高达22%。由于氟卡尼中毒对钠通道的阻断作用，静脉碳酸氢钠被认为是治疗的首选。碳酸氢钠竞争性作用于钠通道，并碱化血pH从而促进氟卡尼与钠通道解离。其治疗的目标pH为7.55，目标血钠水平为150mEq/L。

　　针对氟卡尼中毒患者，建议首先给予患者1mEq/kg的碳酸氢钠进行静脉注射，这一剂量能够迅速提高血液中的钠离子浓度，并帮助开始纠正酸中毒状态；初始静注后，继续以15-20mEq/h的速度进行静脉滴注，这个输注速度可以维持血液的碱性环境，进一步促进氟卡尼从钠通道解离，并维持较高的血钠水平，达到治疗目标。

　　此外，电复律可用于治疗伴有血流动力学不稳定的快速性心律失常，室性心动过速可采用胺碘酮控制，而缓慢型心律失常则可能需经静脉起搏治疗。

　　对于难治性病例，可考虑利用氟卡尼的亲脂性，使用静脉脂质乳剂将其总循环中去除。对于严重氟卡尼中毒的患者，应考虑使用体外膜肺氧合（ECMO）等高级生命支持措施，以维持血流动力学稳定，促进药物的清除。

　　药物史和血清药物浓度检测是诊断氟卡尼中毒的重要依据，在临床工作中，可以参考以下流程：

　　病史评估：详细询问患者的病史，包括既往心脏病、药物使用情况和近期症状变化。

　　治疗反应：根据初步诊断结果，尝试治疗并观察患者的反应，以进一步确认诊断。

　　在没有明确用药史和血清药物浓度检测时，仅凭心电图很难诊断。以往研究显示在进行电生理检查时，临床上大约90%的宽QRS心动过速为VT，故可先按照VT进行诊断和处理[2]。如果患者血流动力学不稳定，应立即进行电复律恢复窦性心律，然后再分析心电图以决定是否需要进一步的电生理检查。

　　该患者接受静脉碳酸氢钠治疗后，心电图显示QRS波时限逐渐缩短，心律首先转变为房颤，后自发转复为窦律，PR间期为195ms，伴非特异性室内传导延迟（QRS波时限112ms），QTc间期延长（504ms）。入院第2天所测血清氟卡尼浓度为1.42μg/mL（参考范围0.2-0.9μg/mL）。经过治疗，患者的血肌酐水平降至1.6mg/dL。3天后患者好转出院，随访1月期间状况良好，若房颤复发，患者计划接受导管消融治疗。

　　在临床实践中，遇到宽QRS波心动过速的患者时，尤其是具有潜在药物中毒或肾功能不全的患者，及时、准确的诊断和处理至关重要。

　　在有肾功能不全的患者中使用氟卡尼等药物时，要高度警惕药物中毒的风险。必要时可以检测血药浓度，以明确诊断。

　　针对氟卡尼中毒，应迅速启动静脉碳酸氢钠治疗。碳酸氢钠通过增加血液钠离子浓度和碱化血液，减少氟卡尼对钠通道的阻滞作用，从而缓解中毒症状。

　　宽QRS波心动过速可能由多种因素引起，包括室上性心动过速（SVT）伴室内差异性传导、室内传导延迟（IVCD）、预激综合征以及室性心动过速（VT）。鉴别要点在下面的表格中列出。

　　[2] 陈新主编. 黄宛临床心电图学 [M], 北京：人民卫生出版社 2009.1.

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